Retirada del casco a motoristasaccidentados.
RESUMEN
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Objetivo: Argumentar por qué como norma general siempre se debe retirar
el casco al motorista accidentado durante su atención
prehospitalaria.
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Métodos: Estudio de campo basado en la evidencia mediante la observación
de los procedimientos llevados a cabo en Uni- dades de Soporte Vital
Básico durante la asistencia prehospitalaria al paciente traumático
portador de casco. Se analizan las ventajas e inconvenientes de la
inmovilización y del traslado con el casco puesto y con el casco retirado,
en función del tipo de casco que se porte.
-
Resultados: Los cascos de tipo abierto presentan ventajas sobre los
casco de tipo cerrado. Los inconvenientes son los mismos para ambos
tipos de cascos.
La retirada del casco se considera imprescindible
para una correcta explo- ración, un adecuado manejo de la vía aérea
si es preciso, una inmovilización cervical efectiva y un correcto
traslado.
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Conclusiones: Como norma general siempre se debe retirar el casco
al motorista accidentado durante su asistencia
prehospitalaria, independientemente del tipo de casco. La retirada
del casco se considera indispensable para el manejo inicial del
paciente portador de casco politraumatizado. Dicha retirada debe
llevarse a cabo por personal que domine la técnica con soltura. No
hay ninguna evidencia que demuestre que la correcta retirada del
casco empeore lesiones craneales.
Introducción
Ante un accidente de
tráfico todos conocemos los protocolos y sabemos cómo actuar pero,
a la hora de intervenir
con un motorista
implicado, generalmente, aparecen
contradicciones sobre la retirada del casco. Esta cuestión siempre es
controvertida entre el personal de emergencias y apenas existe bibliografía que
la trate ampliamente. Lo cierto es que
ni los protocolos se ponen de acuerdo. Los manuales de Cruz Roja Española
indican sólo tres casos en los que se deba retirar el casco: ante pacientes
inconscientes, en presencia de vómitos o ante parada respiratoria o
cardiorrespiratoria En cambio, otros
volúmenes como el
Manual de Procedimientos SAMUR –
Protección Civil (ed. 2006) indica que se ha de proceder a su
retirada tanto en unidades de
Soporte Vital Básico
(SVB) como de Soporte Vital Avanzado (SVA). Sin
embargo, en vez
de preocuparnos por
autolimitar nuestras actuaciones, deberíamos pensar
con una visión
más amplia. El
motorista accidentado va a ser
tratado como un
paciente traumático; entonces, la
pregunta es si
el casco nos permite
hacer una buena
inmovilización del paciente
a nivel cervical.
La respuesta que aquí
se defiende es
NO. La finalidad del
presente texto es argumentar por qué como norma general se
debe retirar el casco en la atención prehospitalaria del motorista
accidentado. El texto está escrito desde
el punto de vista y la experiencia de un Técnico en Emergencias, por lo que las
maniobras que se describen están basadas en la inmovilización del
paciente con los
materiales propios de
una unidad de SVB
sin entrar a tratar técnicas médicas.
Hay que mencionar
que todo lo
que se manifiesta
en referencia al
motorista accidentado, puede ser
aplicado a ciclistas, paracaidistas, patinadores,
pilotos de carreras... o
cualquier persona accidentada
que porte casco,
por lo que utilizaremos al motorista como referencia
genérica para todos ellos. Sirva su
lectura para aumentar nuestro nivel
técnico así como
la calidad de nuestra atención y sus beneficios directos
sobre el paciente.
Tipos de cascos
Empezaremos por explicar que existen diferentes tipos de cascos según el
fin para el que se diseñen. Los de motorista se dividen en dos grupos: abiertos
y cerrados
Abiertos
- “Calimero” o quita multas:
Solo están homologados para ciclomotores. Ofrecen pocas garantías de
protección ya que son totalmente abiertos y sólo cubren la parte superior del
cráneo dejando expuesto el rostro, la nuca y los laterales de la cabeza.
Carecen de pantalla y en caso de acciden te se pueden llegar a desprender de la
cabeza.
- Semi Jet:
Cubren las orejas y pueden tener una pequeña pantalla para el rostro, pero no protegen la
zona de la nuca ni el mentón. Usados generalmente para circular por ciudad.
- Jet:
Aportan más seguridad que los anteriores porque cubren los laterales del
cráneo y la zona de la nuca, pero tampoco protegen el mentón. Cuentan con una pequeña
pantalla para el rostro.
- Modulares:
Son similares a los integrales, pero con el frontal abatible. Se consideran
prácticamente igual de seguros que los integrales, en condiciones normales de
circulación con el frontal cerrado. El peligro de usar este casco radica en
circular con la parte abatible levantada, ya que el rostro queda expuesto ante
un posible golpe.
Nota: Estos cascos se han incluido en el grupo de cascos abiertos, ya que
en la atención al motorista accidentado levantaremos su parte frontal, por lo
que el acceso a la vía aérea será como en los “calimero” o quita multas, semi
jet y jet. Si bien es cierto que basándose en criterios de protección, se
podrían clasificar en tipos de casco cerrados, ya que a la hora de proteger el
cráneo actúan de igual manera que los integrales y los de motocross.
Son los cascos más seguros del mercado en materia de protección ya que
cubren toda la cabeza y cuentan con una pantalla. Su estructura consistente en
una sola pieza les confiere gran seguridad ante impactos.
- Motocross:
Se trata de cascos sin pantalla, con visera y con morrera, que como norma
general se emplean con gafas de protección. Son tan seguros como los
integrales, ya que cubren toda la cabeza y tienen una estructura inamovible. Para
el desarrollo del tema, hablaremos de dos tipos de cascos:
-Abiertos (“calimero” o quita multas, semi jet, jet y modulares).
-Cerrados (integrales y motocross).
Desde el punto de vista de la asistencia sanitaria, los cascos de tipo
abierto presentan varias ventajas sobre los cascos de tipo cerrado pero sólo en
lo referente al acceso a la vía aérea, ya que facilitan la salida del vómito,
permiten hacer permeable la vía aérea con una cánula de Guedell, permiten
aplicar oxígeno mediante una mascarilla, posibilitan ventilar en caso de
Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP) Básica y permiten visionar la cavidad bucal
para extraer un cuerpo extraño alojado en la misma. Los inconvenientes son los
mismos para ambos tipos de cascos: no permiten una exploración óptima, no
permiten un manejo avanzado de la vía aérea y tampoco permiten realizar una
correta inmovilización cervical.
Las claves sobre la retirada del casco
¿Cuándo se debe retirar el casco?
La retirada del
casco debe ser
la norma y
no la ex
cepción, por lo
que salvo contraindicación expresa
se retirará siempre (independientemente de que sea de tipo
abierto o cerrado). Las únicas situaciones en las que NO se debe retirar el
casco son:
- Cuando presente un objeto empalado en la cabeza.
- Cuando haya
menos de dos
socorristas que dominen la
técnica de retirada.
Existe una
excepción a estas contraindicaciones, y es que si el paciente tiene puesto un casco
de tipo cerrado y se encuentra en una situación de riesgo vital inminente en
la que sea necesario tener
acceso a la vía
aérea (p. ej.
una parada cardiorrespiratoria),
atendiendo al criterio de
prioridad “Vida-Órgano-Función” primaría
el acceso a la vía aérea sobre los posibles daños que existan o se causen en la
columna vertebral del paciente co n la retirada del casco. Decimos entonces,
que en caso
de que un motorista
porte un
casco de tipo
Cerrado y se encuentre en una situación de riesgo vital inminente en la que
sea necesario tener acceso a la vía aérea, aun teniendo un objeto empalado en
la cabeza y/o contando con menos de dos socorristas que dominen la técnica de
retirada, se deberá retirar el casco para
realizar las maniobras
pertinentes sobre la vía
aérea, ya que
no sirve de nada
mantener el casco puesto
para proteger la columna vertebral si
el paciente se
encuentra en parada
cardiorrespiratoria. ¿Quién debe retirar el casco?
La
retirada debe ser realizada por
personal que conozca
y domine la
técnica con soltura y NO por la población en general.
Decimos por lo
tanto que el casco debe ser retirado por personal entrenado, independientemente
de su titulación
(Médicos, Enfermeros, Técnicos, Paramédicos, Bomberos...). Los Técnicos en Emergencias actualmente
reciben formación que
les permite estar
perfectamente capacitados para retirar
un casco con garantía. Por
el contrario, muchos Médicos y
Enfermeros no reciben la formación adecuada (o sólo tiene conocimientos teóricos
y ninguna práctica) y sería temerario que lo intentaran. La técnica
de retirada presenta
escasa dificultad y su
aprendizaje está al alcance
de todos, por lo
que
el personal de
emergencias debería conocerla y
dominarla.
¿Para qué se debe retirar el casco?
La
retirada es necesaria
para una correcta
exploración, un adecuado manejo de la vía aérea si es
preciso, una inmovilización cervical efectiva y un correcto traslado.
•Exploración:
Dentro de la valoración primaria
(ABCDE), el apartado “Exposición” (E) dice
que las víctimas de traumatismos deben
ser examinadas completamente
y para ello debe
procederse a una
exposición corporal
completa. La exploración craneal puede
ser más exhaustiva y eficaz sin el casco puesto, ya que
no se puede
ver a través
del mismo. Su
presencia no permitirá detectar lesiones
tales como fracturas craneales, hematomas
retroauriculares,
otorragias, otorreas,
laceraciones del cuero cabelludo
u otras lesiones.
La utilidad de esas exploraciones
por parte del Técnico en Emergencias se debe a la posibilidad de que esos
signos correspondan a lesiones como un traumatismo cráneo
encefálico (TCE) moderado,
severo o incluso
a una fractura de
la base del cráneo, lo
que supondría el aviso
de un SVA, y podría conllevar el cambio del hospital de
referencia hacia un centro útil o la petición
de un preaviso
hospitalario. Además, podrí
a proporcionarnos un nuevo
motivo para trasladar
al paciente en
una posición más
adecuada como es la
de anti-trendelemburg con
30º de inclinación,
manteniendo alineado el eje Cabeza-Cuello-Tronco.
•Manejo de la vía aérea:
El
casco va a
limitar una serie
de maniobras que
se deban realizar
a un paciente si
éste entra en
parada respiratoria o
parada cardiorrespiratoria, está
inconsciente, hay que realizar un manejo avanzado de la vía aérea o si vomita.
- Parada cardiorrespiratoria: Si el paciente
entra en parada respiratoria o parada
cardiorrespiratoria, con un
casco puesto de tipo cerrado, se dificultarán las
maniobras de RCP
tanto Básica como Avanzada
al impedir la fijación de la mascarilla
del balón resucitador a la boca. Si se trata de un casco de
tipo abierto, en la
RCP Básica se podrá ventilar
con el balón resucitador al
tener despejado el
acceso a la
vía a
érea, pero en
la RCP Avanzada puede
resultar un estorbo
para realizar maniobras
como, por ejemplo, la intubación
endotraqueal (IET).
- Inconsciencia: En
caso de que
el paciente esté
inconsciente y tenga puesto un casco de tipo cerrado, no se
podrá medir el tamaño de la cánula
de Guedell y tampoco se podrá acceder a la vía aérea para ponerla, no se podrá aplicar
oxígeno mediante una
mascarilla y tampoco
tendremos
acceso a la
cavidad bucal para
extraer un cuerpo
extraño alojado en la misma.
Los cascos de
tipo abierto permitirían realizar estas maniobras, a excepción de la medición de la cánula.
- Manejo avanzado de la vía aérea: En caso de realizar un manejo avanzado
de la vía aérea (p. ej. TCE con Glasgow Coma Scale <8), el casco de tipo abierto
entorpecería la realización de técnicas como la IET, ya que imposibilitaría la
visión directa de la laringe si se emplean medios de intubación convencionales
(hay que tener en cuenta la limitación de
extensión del cuello propia de este tipo de pacientes, así como la de la colocación
de un elemento como es el frontal abatib
le del casco en el área de visión del intubador). Los nuevos dispositivos ópticos
de visualización directa suponen una alternativa excelente, puesto que permiten
intubar en
casos de pacientes traumáticos sin necesidad de hiperextensión. Con un casco
de tipo cerrado dichas técnicas resultarían imposibles de realizar.
- Vómitos: Si un paciente vomita hay que ladearle. Con un casco de tipo cerrado
puesto no se permitirá que el vómito escurra de manera fluida al no poder
apartar el mentón del casco y se corre el riesgo de que se produzca una
broncoaspiración. Tampoco se podría realizar un
a limpieza bucal de los restos de vómitos o de secreciones mediante sondas de
aspiración, ni una extracción manual de los cuerpos extraños. Estas maniobras
resultarían
más sencillas con los cascos de tipo abierto.
Como se aprecia en la Figura, con el casco de tipo abierto se puede acceder
a la vía aérea, pero con el casco de tipo cerrado el acceso es prácticamente
nulo debido a que su propia estructura cubre el rostro del motorista desde el mentón
hasta casi la nariz, ocultando la boca y obstruyendo el acceso.
•Inmovilización cervical:
Hay tres razones fundamentales por las que el casco, ya sea de tipo abiertoo
cerrado, limita la correcta inmovilización cervical del paciente, ya que impide
colocar el collarín, eleva la cabeza impidiendo conseguir la posición cervical
neutra y si es de un tallaje excesivo permitirá que la cabeza se mueva dentro.
- Colocación del collarín: Si se trata de un TCE, por defecto sospecharemos
una lesión cervical e inmovilizaremos el cuello. Si el paciente tiene síntomas de
lesión cervical, le inmovilizaremos con los medios adecuados. Si no tiene síntomas o existen dudas acerca de una posible
lesión cervical hay que reflexionar a partir de la siguiente máxima: “Todo paciente
politraumatizado es potencial portador de lesión medular y de hemorragia
interna”, por lo que también hay que inmovilizar el cuello correctamente con un
collarín cervical
para limitar los movimientos de flexo-extensión, la teralización, rotación
y para aliviar la compresión cervical (para completar la inmovilización, posteriormente,
usaremos otros materiales).
Partiendo de la base de que el motorista accidentado al ser un paciente traumático porta una lesión medular,
hasta que se demuestre lo contrario en el hospital se le debe inmovilizar a nivel
cervical con un collarín rígido. Si a dicho motorista no se le retira el casco,
no se podrá medir bien el tamaño de collarín y no se realizará una inmovilización
cervical adecuada.
Las Figuras muestran una inmovilización cervical con un casco
de tipo cerradopuesto. En ellas se aprecia que el collarín no resulta efectivo,
ya que resulta muy difícil adaptarlo a la mandíbula, a la región
cérvico-occipital y a las zonas laterales de la cabeza. El casco de tipo cerrado
presenta una especial complicación frente al casco de tipo abierto en la zona de
la mandíbula, debido a su propia estructura. 
Obsérvese la diferencia entre una
inmovilización cervical manteniendo puesto un casco de tipo cerrado, uno de
tipo abierto y otra habiéndolo retirado. Como se puede observar en la, el collarín no se ajusta
en absoluto a la anatomía humana. En la figura el collarín sólo se ajusta a la mandíbula, dejando la zona occipital muy
debilitada. La figura muestra como el collarín se encuentra en su posición, totalmente
ajustado al cuello de la paciente, limitando los movimientos de
flexo-extensión; lo que demuestra que para realizar una inmovilización adecuada
a nivel cervical, tenemos que retirar el casco para que el collarín sea
efectivo.
Si se intentara introducir el collarín entre el casco
y la cabeza para inmovilizar al paciente sin retirarle el casco, se generarían
gran cantidad de movimientos que afectarían a las vértebras cervicales. Dichos
movimientos se multiplicarían teniendo en cuenta que cuando se retira el casco
y se coloca el collarín, el paciente generalmente se encuentra en decúbito supino
y no en posición erecta como se ve en las Figura.
El uso de collarines de
espuma para la inmovilización cervical
del motorista accidentado con el casco puesto es un error ya que dichos collarines
están indicados en la rehabilitación, pero no en el manejo inicial del politraumatizado.
El collarín rígido permite que la carga inevitable que se produce entre la
cabeza y el tronco se transfiera de la columna cervical al collarín, eliminando
o minimizando la compresión cervical que podría surgir de otro modo. La
estructura blanda y flexible del collarín de espuma no permite transferir dicha
carga, dejando expuesta la médula a una compresión cervical. Estos collarines
tampoco permiten palpar el pulso carotídeo y apenas limitan los movimientos de
flexo-extensión, lateralización o rotación.
- Posición
cervical neutra: La referencia para la correcta inmovilización cervical es
aquella en la que el paciente mantiene la cabeza en una posición neutra. Como
concepto de posición neutra tenemos aquella en la que se alinea el eje
Cabeza-Cuello-Tronco y la mirada del paciente se mantiene perpendicular (90º)
al plano donde reposa su cuerpo en decúbito supino, sin flexión, extensión ni
lateralización del cuello. El objetivo es centralizar la medula en el hueco
intravertebral para queen caso de fractura o fisura de la vértebra los bordes o
puntos astillados no actúen como filos y seccionen parcial o totalmente la
médula. Ésta posición no es posible alcanzarla con el casco puesto, ya que por
su configuración, el casco elevará la cabeza con respecto al resto de la
columna doblandoel cuello y dejándolo hiperflexionado, aumentando así la
tensión en la médula. Para explicar de manera gráfica este hecho, supongamos
que la columna vertebral es un elemento rígido que se articula entre las
vértebras C7 y T1 para permitir los movimientos de la cabeza, en vez de
realizarse los limitados movimientos que permiten las vértebras adyacentes al
comprimirse los discos intervertebrales, como ocurre en la realidad.
-Línea
amarilla discontinua: representa la superficie rígida sobre la que reposa el
cuerpo.
-Línea roja continua: representa las vértebras
torácicas y lumbares.
-Línea roja discontinua: representa la posición
teórica de las vértebras cervicales en la posición cervical neutra.
-Línea verde continua: representa las vértebras cervicales, debiendo ser paralelas
al plano donde reposan.
-Línea verde discontinua: representa la mirada del paciente, siendo perpendicular
a las vértebras cervicales.
-Punto rojo: ubicado entre las vértebras C7 y T1. Eje imaginario de articulación
de la columna vertebral para los movimientos de la cabeza.
Una vez comprendida la leyenda, en la Figura se puede observar la posición cervical
neutra en la que se encuentra una paciente en decúbito supino sobre un tablero
espinal. En ella, la mirada de la paciente se mantiene perpendicular (90º) al
plano donde reposa su cuerpo en decúbito supino, sin flexión, extensión ni
lateralización del cuello (0º). Ésta sería la posición ideal para inmovilizar a
un paciente traumático.
La Figura muestra a la paciente en decúbito supino sobre
un tablero espinal, en este caso con un casco integral puesto. Obsérvese
que la flexión de la columna con respecto al plano donde reposa su cuerpo
(15º aprox.) es mayor que en la Figura.
Esto se debe al espacio que ocupa el casco entre el
cráneo y la superficie sobre la que reposa. Una flexión excesiva podría
provocar o agravar las lesiones en la región cervical.
En la Figura la paciente se encuentra en decúbito supino sobre un tablero
espinal al que se le ha acoplado la base del inmovilizador de cabeza.
En este caso, la cabeza se encuentra ligeramente
elevada (5ºaprox.) con respecto al plano donde reposa su cuerpo, quedando el
cuello ligeramente flexionado. Esto se debe al espacio que ocupa la base del
inmovilizador de cabeza. Esta pequeña elevación es tolerable, ya que para la
completa inmovilización del paciente traumático sobre un tablero espinal, es
necesario dotarlo del inmovilizador de cabeza.
Nota: En las Figuras, la base del inmovilizador de cabeza no se encuentra
en su posición correcta, estando ligeramente avanzada para poder percibir con
mayor claridad el espacio que se crea en la región cérvico-occipital.
Observemos
en la Figura a la misma paciente con un casco integralpuesto, en decúbito
supino sobre un tablero espinal al que se le ha acoplado la base del inmovilizador
de cabeza. Como se puede ver, la flexión del cuello es muy elevada (20º aprox.)
con respecto a la posición ideal (0º). Con esto no se está afirmando que con una
flexión de 20º se provoquen o se agraven las lesiones en la región cervical pero,
sí se puede afirmar que cuanto más se acerque la flexión del cuello a 0º
durante la inmovilización, menos sufrirá la columna vertebral y la médula durante
el traslado hacia el hospital. También hay que tener en cuenta que en este caso
se encuentran dos objetos entre el cráneo y el tablero espinal (el casco y la
base del inmovilizador), pero no se debe olvidar que en caso de trasladar con
el casco puesto, si se le inmoviliza sobre un tablero espinal, éste será el
resultado. Sobre un colchón de vacío esta inclinación se podría mitigar
repartiendo bien el material granular del colchón pero, si se reparte mal, se podría
mantener la flexión o incluso provocar una extensión del cuello.
Nota: La medición de la inclinación de la cabeza con respecto al plano donde reposa la paciente, puede no ser
totalmente exacta, ya que está calculada a partir de la imagen y no con un
sistema de medición profesional.
-Tallaje excesivo: Los motoristas no siempre llevan el casco más adecuado,
ya que por diferentes motivos (casco de otra persona con la cabeza más grande,
el casco le aprieta demasiado, gustos personales...), puede que utilicen uno
más grande y ese tamaño incorrecto puede permitir que la cabeza se mueva dentro
del casco. Si se inmoviliza a un paciente con el casco puesto lo que se estará
inmovilizando realmente es el casco y no la cabeza que es lo importante, por lo
que ésta última puede estar moviéndose dentro y no se cumpliría el objetivo de la
inmovilización.
•Traslado: No se debe trasladar a ningún paciente politraumatizado sin inmovilizarle
de manera adecuada. Con el casco puesto no es posible realizar esa inmovilización
a nivel cervical de manera correcta, por ello, lo ideal, es retirarlo e
inmovilizar al paciente antes de iniciar el traslado.
- Inconvenientes de trasladar con el casco puesto: Como ya hemos visto, si se
inmoviliza al paciente con el casco puesto, durante el traslado se corre el riesgo
de que la cabeza pueda moverse dentro del mismo si éste es de un tallaje
superior. También hay que tener en cuenta las complicaciones que
pueden surgir durante el traslado de un paciente sin retirarle el casco de
tipo cerrado, ya que si requiriese acceso a la vía
aérea no se le podría asistir y habría que retardar la asistencia por la
perdida de tiempo que supone la retirada de los elementos de inmovilización, la
retirada del casco y la colocación del collarín. No hay que olvidar que retirar
un casco una vez iniciada la marcha supone detener el vehículo.
- Ventajas de trasladar sin el casco: Retirando el casco antes de iniciar
la marcha se podrán realizar durante el traslado las maniobras asistenciales que
requiera el paciente sobre la vía aérea sin obstáculos que las impidan y sin
demora de tiempo. Así mismo, la cabeza y por consiguiente la región cervical,
estarán correctamente inmovilizadas y sufrirán menos oscilaciones durante el
traslado.
- Excepciones: En caso de que exista contraindicación sobre la retirada del
casco, no se conseguirá realizar una inmovilización cervical adecuada ya que no
se podrá colocar el collarín. Para trasladar al paciente de la mejor manera, la
inmovilización más adecuada se hará empleando el colchón de vacío, en vez de la
camilla de palas o el tablero espinal. Un motivo es porque resulta más sencillo
arroparlo con el colchón de vacío que inmovilizarlo con el inmovilizador de cabeza,
ya que los barbuquejos del inmovilizador tienen una longitud limitada y apenas se puede abrochar el velcro debido al
tamaño del casco.
También hay que tener en cuenta la flexión que sufriría el cuello
en caso de usar el tablero espinal, como ya se ha comentado en el apartado
referente a la posición cervical neutra.
Autor: Alberto Llorente Llorente
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